Страховой представитель – профессиональный помощник каждому, у кого есть полис ОМС

Национальный проект «Здравоохранение» заметно изменит оказание помощи по обязательному медицинскому страхованию. А страховые компании смогут проконтролировать все этапы её оказания любому пациенту. О нововведениях в системе обязательного медицинского страхования рассказывает директор ТФОМС СК Трошин Сергей Петрович.

Недавно были расширены обязанности страховых представителей. Что Вы можете об этом рассказать?

СЕРГЕЙ ТРОШИН: Действительно, новые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные в 2019 году, обязывают страховые компании проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи. В приказе чётко определены обязанности страховых представителей по информированию и сопровождению застрахованных лиц при оказании им как амбулаторной, так и специализированной медицинской помощи в стационарах и дневных стационарах. Более того, страховым компаниям предписано индивидуально информировать своих застрахованных о необходимости прохождения диспансеризации и других профилактических мероприятий. Новые правила закрепляют обязанности и за медицинскими организациями. В их числе предоставление оперативной информации фонду и страховым компаниям о лечении застрахованных и проведенных профилактических мероприятиях. Это позволит страховщикам в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному сопровождению пациентов, а также выполнять контрольные функции.

Новые правила ОМС действуют только третий месяц. Уже что-то сделано для реализации нововведений?

СЕРГЕЙ ТРОШИН: Как раз в этом направлении нами уже проделана серьёзная работа. На сегодняшний день функционирует разработанный территориальным фондом информационный ресурс, объединяющий специалистов страховых компаний и медицинских организаций, позволяющий им обмениваться информацией в реальном времени. В частности, он позволяет участковому врачу формировать и корректировать персонифицированный план проведения диспансеризации пациентов на обслуживаемом участке, используя базу данных фонда о застрахованных лицах. На основании этого плана страховые представители информируют граждан о необходимости прийти в поликлинику для диспансеризации. Кроме того, участковые врачи получили доступ к расширенным сведениям о пациенте. Обеспечивается «маркирование» случаев лечения пациентов, страдающих заболеваниями являющимися основными причинами смертности такими, как онкозаболевания, хроническая почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания и др. Тем самым мы предоставили возможность как участковым врачам, так и страховым представителям обратить особое внимание на пациентов указанных категорий не только при формировании планов диспансеризации, но и в повседневной деятельности.

В свою очередь, страховые представители на основе информации, полученной от поликлиники, не только напоминают о возможности прохождения диспансеризации, но и выясняют причины, по которым застрахованный не пришёл для диспансеризации, организуют повторное информирование своих застрахованных о необходимости прохождения профмероприятий.

Профилактика заболеваний бесспорно важна. Что такое диспансеризация? Насколько доступны профилактические мероприятия?

СЕРГЕЙ ТРОШИН: Диспансеризация – это добровольный медицинский осмотр, направленный на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, а также риска их развития. Она состоит из осмотров врачей-специалистов, ряда анализов и обследований. Поводится в поликлинике, к которой человек прикреплён. Объём и характер комплексного обследования серьёзно продуманы ведущими специалистами Минздрава России и зависят от возраста, а также пола человека.

Эти мероприятия бесплатны для граждан поскольку обеспечены финансированием за счёт средств ОМС, а работодателей обязали предоставлять оплачиваемый выходной. С 1 января 2019 года вступили в силу изменения в Трудовой кодекс России, предусматривающие освобождение от работы с сохранением заработка для диспансеризации. Теперь каждый работающий россиянин раз в три года может взять один оплачиваемый выходной день для прохождения диспансеризации. Лица предпенсионного возраста, это те, кто достигнет пенсионного возраста в течение 5 лет, а также работающие пенсионеры по старости или по выслуге лет, могут для профилактики и выявления заболеваний использовать два оплачиваемых рабочих дня каждый год.

Приказом Минздрава России утверждён новый порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения в возрасте от 18 лет и старше. С мая этого года увеличилась кратность проведения профилактических мероприятий. Теперь граждане старше сорока лет могут проходить диспансеризацию ежегодно. Те же, кому уже исполнилось восемнадцать, но нет сорока – как и раньше, один раз в три года. Более того, поликлиники обязали обеспечить такой график работы отделения медприфилактики, чтобы была возможность пройти диспансеризацию вечером или в выходной день. Информацию о графике работы профилактических кабинетов каждой поликлиники в Ставропольском крае мы разместили на сайте, она доступна каждому.

Именно время – один из ключевых факторов успешного лечения. Необходимо чтобы пациент в оптимальные и короткие сроки попал в руки специалистов. Например, при таком серьёзном заболевании, как онкология ранняя диагностика – это первое условие для повышения эффективности лечения, сохранения качества жизни пациента В рамках профилактических мероприятий выполняется скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки, молочных желез, толстого кишечника и прямой кишки, предстательной железы, а также пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

А что делать, если в текущем году не предусмотрено проведение диспансеризации для той возрастной группы, к которой относится застрахованный?

СЕРГЕЙ ТРОШИН: Он может пройти профилактический медицинский осмотр, также с обязательным обследованием или обратиться центр здоровья, тоже бесплатно. Профосмотр терапевтом позволяет выявить предрасположенность к заболеваниям сердца – проводятся анализы на уровень глюкозы и холестерина в крови, электрокардиография в покое для определенных возрастных групп. Кроме того, врач проводит анкетирование, осмотр и определяет суммарный сердечно-сосудистый риск в зависимости от возраста пациента. На втором этапе при выявлении показаний проводится определение липидного спектра крови, а также другие обследования, позволяющие выявить заболевания сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, сегодня мы начинаем развивать работу страховых представителей с диспансерными группами населения – с теми, у кого заболевание уже выявлено. Страховые медицинские организации будут более плотно сотрудничать как с медицинскими организациями, так и с пациентами с хроническими недугами. В настоящий момент в едином информационном ресурсе ТФОМС СК создан функционал для участковых врачей, который позволит не только планировать диспансерное наблюдение, но видеть результаты его прохождения каждым пациентом. Страховые представители, помимо информирования пациентов о необходимости пройди диспансерное наблюдение, будут отслеживать и ведение диспансерного наблюдения. При определенной патологии пациент должен получить полный ряд обследований с определенной периодичностью – это и будут контролировать страховые представители, тем самым исключая формальный подход.

Получается, что страховой представитель становиться консультантом и помощником при получении медицинской помощи?

СЕРГЕЙ ТРОШИН: Да, и это важнейшая функция страхового представителя. Страховые представители должны тесно взаимодействовать с пациентами, находящимися на диспансерном учёте, и, помимо контроля за правильностью диспансерного наблюдения, формировать у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п. Очень важно разъяснить застрахованному по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приёма назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни.

Конечно, пациенты и сами могут обратиться в страховую компанию к своему страховому представителю. В этом случае, при согласии пациента специалист страховой компании займется его сопровождением или поможет при возникновении проблем с обследованием и получением необходимых процедур. Сегодня страховые представители работают непосредственно во многих медицинских организациях, поэтому пациенты могут и позвонить, а при желании и побеседовать лично. С графиком работы страховых представителей можно ознакомиться как на сайте ТФОМС СК, так и на сайтах страховых компаний.

Я знаю, что меняются требования и к контролю за качеством лечения. Что изменилось в этом направлении?

СЕРГЕЙ ТРОШИН: Действительно, в 2019 году качественно изменились подходы к контролю за качеством лечения. Раньше страховые медицинские организации контролировали объёмы и качество медицинской помощи после её оказания. Сегодня – они сопровождают пациента в процессе оказания помощи, по обращению – проводят очную экспертизу медпомощи. Кроме того, значительно расширено количество поводов для проведения целевых и тематических экспертиз. Обязательному контролю подвергаются все летальные исходы, все случаи скорого повторного лечения, многие другие. Внедряется контроль подготовки пациента к медико-социальной экспертизе.

Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. Создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Страховые компании уже получили возможность оперативно отследить путь больного от момента подозрения на онкозаболевание до прохождения всех этапов лечения: проверить сроки назначенных диагностических исследований, правильность постановки диагноза, выбранную тактику ведения пациента с учетом стадии заболевания, схему назначенной химиотерапии, интервалы ее проведения, адекватность назначаемой лекарственной терапии. Страховые представители третьего уровня постоянно контролируют диагностику и лечение пациентов с злокачественными новообразованиями не только по жалобам и обращениям граждан, но и в плановом порядке.

Нередко пациенты сталкиваются с проблемами при госпитализации, отсутствием мест в стационаре. Здесь сможет помочь страховой представитель?

СЕРГЕЙ ТРОШИН: Он обязан помочь. Предвосхищая события, ставропольским фондом ещё в 2014 году создан единый информационный online-ресурс, успешно функционирующий в настоящее время. С его помощью обеспечивается маршрутизация пациентов, нуждающихся в плановой больничной помощи. Система позволяет врачу видеть все места в медорганизациях края на интересующую дату и выбрать в свободное для госпитализации, «забронировать койку» и даже распечатать пациенту направление уже из системы, одновременно проинформировав стационар. Данный ресурс объединил в единую систему все поликлиники, стационары, дневные стационары и страховые компании, обеспечив достоверное планирование госпитализации и гарантированное резервирование мест необходимого профиля для пациента. Она же позволяет страховым представителям контролировать своевременность оказания медицинской помощи. Используя информационный ресурс фонда, страховые представители имеют возможность проводить анализ количества госпитализаций, её сроки и отказы в плановой госпитализации – контролировать перемещения пациента с амбулаторного этапа на стационарный.

Все указанные изменения ориентированы на обеспечение качественной и доступной медицинской помощи для наших граждан, а в итоге будут способствовать увеличению продолжительности жизни россиян – достижению определённой Президентом России цели развития здравоохранения.

Фото: Валентина Котова/ТФОМС СК